DISCUSIÓN

El caso plantea un síndrome meníngeo crónico con compromiso neurológico progresivo y elementos de compromiso focal (ataxia, nistagmo, hipoacusia unilateral). Los estudios citofísicoquímicos de LCR muestra de manera persistente y evolutiva: pleocitosis a predominio mononuclear, hipoglucorraquia marcada, proteinorraquia elevada y lactato alto. En paralelo, la RMI muestra una hiperintensidad tenue en T2/FLAIR a nivel bulbo–pirámides bulbares, sin masas ni realce patológico, y los estudios microbiológicos seriados (cultivos bacterianos, micobacterianos y fúngicos; GeneXpert para M. tuberculosis; panel viral; tinta china; antígeno criptococo) resultan negativos de forma reiterada. El panel inmunológico no aporta datos que orienten a una enfermedad autoinmune; y las imágenes no identifican un primario evidente ni adenomegalias.

En este marco, la meningitis tuberculosa es un diferencial obligado por el curso subagudo, la hipoglucorraquia marcada y la proteinorraquia elevada. Sin embargo, los estudios específicos negativos en múltiples muestras y, sobre todo, la ausencia de respuesta clínica sostenida pese al esquema antituberculoso inicial (más allá de la adherencia irregular) disminuyen su verosimilitud actual. La meningitis criptocócica también encaja por cronicidad y patrón de LCR, pero la tinta china y el antígeno capsular repetidamente negativos —en un paciente sin inmunosupresión conocida— la vuelven poco probable. Las meningitis virales crónicas explican la pleocitosis mononuclear y la clínica subaguda, pero no la hipoglucorraquia tan profunda ni el lactato en rangos altos; además, PCR viral en LCR negativa. Las etiologías inflamatorias no infecciosas (p. ej., neurosarcoidosis) pueden generar LCR inflamatorio y compromiso de pares craneales, aunque en este paciente no hay evidencia sistémica ni marcadores que lo respalden; podrían requerir estudios dirigidos (ACE sérica/LCR, búsqueda de lesiones granulomatosas) si otras hipótesis se debilitaran.

Otra posibilidad diagnóstica a considerar, aunque menos probable en este caso, es la meningitis de Mollaret. Se trata de una meningitis aséptica recurrente, generalmente asociada a infección latente por virus herpes simple tipo 2, que se caracteriza por episodios autolimitados de pocos días de duración, con resolución completa entre ellos. El líquido cefalorraquídeo suele mostrar pleocitosis linfocitaria, proteínas levemente elevadas y glucosa normal; en fases iniciales pueden observarse las llamadas “células de Mollaret”, monocitos grandes con núcleo indentado. En este paciente, el curso clínico no presenta episodios alternantes con períodos libres de síntomas, sino una progresión sostenida, y el LCR muestra hipoglucorraquia profunda y persistente, lo que lo aleja de este diagnóstico. Sin embargo, su mención es relevante por ser una causa reconocida de meningitis crónica o recurrente de origen viral, cuya confirmación requiere PCR positiva para HSV-2 en LCR durante un episodio agudo.

En contrapartida, el conjunto de hipoglucorraquia muy marcada y persistente, proteinorraquia elevada, pleocitosis mononuclear, microbiología seriada negativa y progresión con compromiso de pares/tronco es altamente compatible con meningitis neoplásica (carcinomatosis/linfomatosis/leptomeningitis por neoplasias hematológicas). En las meningitis neoplásicas, las células tumorales de alto recambio, como los blastos linfoides, utilizan un metabolismo glucolítico aeróbico (efecto Warburg), consumiendo rápidamente la glucosa del LCR y produciendo lactato. La limitada reposición de glucosa por la barrera hematoencefálica acentúa la hipoglucorraquia. El lactato elevado proviene del metabolismo tumoral y de células inflamatorias asociadas, a diferencia de las meningitis bacterianas donde se asocia sobre todo a metabolismo bacteriano e hipoperfusión. La ausencia de un primario evidente en los estudios de extensión no descarta esta posibilidad, dado que la enfermedad meníngea puede ser la forma de presentación inicial, especialmente en neoplasias hematológicas. El hallazgo del fondo de ojo (estrechez macular y excavación papilar simétrica) no orienta a hipertensión endocraneana franca ni aporta a una etiología específica, pero es congruente con un proceso crónico. La lesión sutil bulbar en RMI —sin realce— puede corresponder a infiltración leptomeníngea difusa; su falta de especificidad obliga a apoyarse en el LCR y en muestreos repetidos.

Diagnóstico presuntivo: Meningitis neoplásica (leptomeningitis), con alta sospecha de origen linfoproliferativo.

Para confirmar (o descartar) esta sospecha se requiere muestreo específico del LCR orientado a neoplasia, priorizando: Citometría de flujo en LCR dirigida a clonalidad linfoide y caracterización inmunofenotípica y en caso negativo una citología de LCR seriada de alto volumen (ideal ≥10–15 ml por muestra, 3 tomas en días consecutivos o alternos, procesadas de inmediato).

EVOLUCIÓN EN SALA

Durante la internación, el paciente mantuvo un cuadro neurológico estable los primeros días, sin fiebre ni nuevos síntomas generales, pero con persistencia de la ataxia, nistagmo e hipoacusia derecha. En el quinto día presentó diplopía y visión borrosa.

Se repitió punción lumbar para control, evidenciando aumento de la proteinorraquia (1,1–1,2 g/L), hipoglucorraquia persistente (0,05 g/dl), leucocitosis marcada (hasta 4566 células/mm³, todas mononucleares) y lactato elevado (7,6 mmol/L). Ante la persistencia de resultados microbiológicos negativos, se decidió realizar citometría de flujo en LCR orientada a descartar infiltración neoplásica.

La muestra fue procesada de inmediato tras su obtención para evitar degradación celular, utilizando panel de anticuerpos monoclonales dirigido a linfocitos B y T. El análisis identificó 90% de células con características de blastos linfoides B. Estas células mostraban el siguiente inmunofenotipo: CD19+, CD20-, CD34-, CD38+ dim, CD54+ dim, HLA-DR+. Negatividad para marcadores de linaje T y mieloide (CD3-, CD5-, CD13-, CD33-). Perfil compatible con población B inmadura monoclonal.

Se amplió la pesquisa con punción aspirativa de médula ósea, que mostró normocelularidad global, cambios displásicos aislados en la serie roja y, en la citometría de flujo, 1,4% de células B inmaduras con fenotipo idéntico al hallado en el LCR. Este hallazgo confirmó la infiltración leptomeníngea por células blásticas de estirpe B.

Los estudios de extensión (TAC de cuello, abdomen y pelvis; ecografía testicular) no identificaron masas primarias ni adenomegalias, y el angio-TAC de tórax descartó tromboembolismo pulmonar pero mostró consolidación basal derecha compatible con neumonía intrahospitalaria. Se inició tratamiento antibiótico empírico con piperacilina–tazobactam, con buena evolución respiratoria inicial.

Se interpretó el cuadro como linfoma linfoblástico primario de leptomeninges y recomendó iniciar quimioterapia intratecal con metotrexato, citarabina y dexametasona, con plan de completar esquema sistémico una vez mejorado el estado general.

A los pocos días, presentó un episodio de insuficiencia respiratoria aguda con aumento del requerimiento de oxígeno (máscara reservorio 15 L/min), taquicardia supraventricular y vómitos porráceos, motivo por el cual fue derivado nuevamente a terapia intensiva y finalmente fallece.

DISCUSIÓN FINAL:

La leptomeningitis neoplásica por neoplasia linfoblástica como forma de presentación primaria es excepcional en adultos inmunocompetentes y, por su fenotipo clínico–bioquímico, imita con facilidad las meningitis crónicas infecciosas (en especial la tuberculosa). Su baja prevalencia, la negatividad microbiológica seriada y la inexistencia de lesiones primarias evidentes en estudios de extensión conspiran para retrasar el diagnóstico. En este escenario, la tríada de hipoglucorraquia profunda, proteinorraquia elevada y pleocitosis mononuclear persistente, junto con neuroimágenes sin masa definida, debe activar tempranamente la sospecha de etiología neoplásica.

El impacto clínico de reconocerla a tiempo es sustancial: la confirmación rápida permite iniciar quimioterapia intratecal y plan sistémico antes de que el compromiso difuso de leptomeninges y pares craneales deteriore el pronóstico. Para acortar la “brecha diagnóstica”, la estrategia más costo‑efectiva es priorizar métodos de alto rendimiento en LCR: Citología seriada de alto volumen (≥10–15 ml, 3 tomas), que mejora sensiblemente la sensibilidad frente a una única muestra; y Citometría de flujo en LCR, que detecta clonalidad y poblaciones minoritarias con una sensibilidad superior a la citología, especialmente en linfoproliferativos.

Ambos deben procesarse de inmediato para minimizar falsos negativos. Ante resultados no concluyentes con fuerte sospecha clínica, se justifica repetir LCR y ampliar RM con protocolo meníngeo y estadificación hematológica (médula ósea ± PET/CT).

En suma, la rareza del cuadro no debe impedir su consideración temprana cuando la microbiología es reiteradamente negativa y el perfil del LCR “grita” neoplasia. Sospechar rápido y muestrear bien (citología seriada + citometría de flujo) es lo que cambia el curso del caso.

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